Fiche détaillée d'un retour d'expérience (REX)
Contexte et informations techniques
03/11/2020
Vigilance
Pilote
Multiaxes
- Horizon artificiel
- Parachute
- Radio
- GPS
- EFIS
- de loisir
En montée initiale
- Mauvaise coordination / exécution des opérations au sol (préparation machine, chargements, arrimages, embarquement des passagers)
- Autre (précisez ci-dessous)
Oubli remise en place bouchon de réservoir
Circonstances et récit
Lorsque j’arrive à 10H00 l’appareil est dans le hangar, ce qui me surprend car celui-ci devait voler de 8H00 à 10H00. J’ouvre les portes du hangar et vérifie l’appareil, en priorité le carburant. Il reste environ 15 litres dans les réservoirs. Je vais chercher le bidon, retire le bouchon gauche et le pose sur le bidon. Ensuite je complète afin d’avoir 40 litres pour 2H40 de vol. Une fois le plein effectué je retire le pistolet et fais rouler le bidon jusqu’à son emplacement au fond du hangar. Puis j’effectue ma visite prévol, intérieur et extérieur. Une fois terminé je sors l’appareil et installe mon ami à bord. Je m’installe à mon tour, déroule mes checklists en utilisant le document de bord, effectue mes annonces, roule, fais mes contrôles au point d’attente, remonte la piste 15 pour décollage après avoir annoncé une sortie sur Papa Echo pour le volcan.
En montée sur Le Tampon (La Réunion), lors d’une légère turbulence, je sens soudain une odeur d’essence. Instantanément je réalise ma bévue : je ne me vois pas repositionner le bouchon du réservoir. J’opère un 180 et annonce à l’AFIS mon retour sur les installations pour cause « d’incident technique ».
Je me pose sans encombre après avoir suivi un circuit standard et retourne au hangar. Par précaution je refais une mise à niveau carburant pour compenser les 17 minutes de vol écoulées et la petite perte de carburant puis remets le bouchon en place. Je repars quelques minutes après avoir recontrôlé l’avion, sans trop tarder non plus car je crains que l’ennuagement ne gagne les sommets. Le vol se déroule très bien, entraînant l’enthousiasme de mon passager.
En montée sur Le Tampon (La Réunion), lors d’une légère turbulence, je sens soudain une odeur d’essence. Instantanément je réalise ma bévue : je ne me vois pas repositionner le bouchon du réservoir. J’opère un 180 et annonce à l’AFIS mon retour sur les installations pour cause « d’incident technique ».
Je me pose sans encombre après avoir suivi un circuit standard et retourne au hangar. Par précaution je refais une mise à niveau carburant pour compenser les 17 minutes de vol écoulées et la petite perte de carburant puis remets le bouchon en place. Je repars quelques minutes après avoir recontrôlé l’avion, sans trop tarder non plus car je crains que l’ennuagement ne gagne les sommets. Le vol se déroule très bien, entraînant l’enthousiasme de mon passager.
Le bouchon de réservoir est un oubli assez classique dans l'aviation et pas que de loisir.
Cela dit, il est plus sécurisant de dissocier la partie avitaillement de l'aéronef d'avec la visite prévol.
On recomplète en carburant et ensuite on effectue la prévol, en dissociant ces actions, on réalise une double vérification.
"Toute action nécessite son contrôle".
Cela dit, il est plus sécurisant de dissocier la partie avitaillement de l'aéronef d'avec la visite prévol.
On recomplète en carburant et ensuite on effectue la prévol, en dissociant ces actions, on réalise une double vérification.
"Toute action nécessite son contrôle".
Même si cet oubli est grave, je ne pense pas qu’il aurait pu avoir de conséquences importantes car je surveille régulièrement mon niveau de carburant dans les jauges transparentes. J’aurais donc réagi bien avant la panne sèche en constatant une consommation anormale.
Je constate également que l’odeur d’essence m’a très rapidement alerté sur cet oubli, entraînant de ma part une réaction immédiate et adaptée.
Que la visite se fasse à l’intérieur, ou à l’extérieur du hangar, je propose, afin d’éviter désormais ce genre d’incident, de poser le bouchon de réservoir, non pas sur le bidon, mais bien en vue, soit sur le capot moteur, soit sur le tableau de bord, éventuellement dans un petit réceptacle afin d’éviter toute pollution, de sorte qu’il reste bien en vue du pilote lors de l’installation à bord en cas d’oubli.
Cet évènement me rappelle aussi l’importance d’une vigilance sans faille lors de la visite prévol, avec un second contrôle des éléments essentiels juste avant l’embarquement du pilote (bouchons de réservoir, fermeture de la soute à bagages, retrait du cache-Pitot…).
Il me fait également comprendre l’importance d’un retour d’expérience susceptible de profiter aux autres pilotes, et éventuellement de nature à améliorer les procédures. Et que même si l’on n’est pas fier d’une telle erreur il est préférable de la partager au lieu de « passer dessus » en se disant que tout a été géré sans entraîner de conséquences.