L'analyse de l'Analyste - BSV n°57
Le 30 avril 2016, sur l’aérodrome de Montélimar Ancone, un ULM Autogire, portes latérales déposées, décolle de la piste 20 herbe pour réaliser des tours de piste.
Un témoin voit l’aéronef faire un palier d’accélération à environ 20 mètres sol puis s’incliner légèrement à gauche puis rapidement à droite jusqu’à se retrouver sur le dos.
L’autogire entre en collision avec le sol, le pilote est éjecté et décède.
https://www.bea.aero/uploads/tx_elydbrapports/BEA2016-0230.pdf
Aucun dysfonctionnement mécanique ne peut expliquer cette perte de contrôle alors que le moteur délivrait une puissance importante au moment de l’impact.
Les harnais sont retrouvés ouverts, sans traces de rupture ni d’endommagement, par ailleurs, aucune marque susceptible d’être laissée par le harnais n’est observée sur le corps du pilote lors de l’examen médical.
Le principe de pilotage de ce type d’appareil nécessite un compromis permanent entre la poussée de l’hélice propulsive du moteur et l’inclinaison du plan d’entraînement par rapport au vent relatif. Le pilote doit alors gérer constamment un « déséquilibre ». Le constructeur de cette machine précise que << lorsque le pilote lâche les commandes en vol horizontal, le rotor s’incline légèrement à gauche >>.
Il est probable que le pilote, voyant qu’il n’est pas attaché lors du palier d’accélération, tente de le faire en vol. Ceci pourrait expliquer l’embarquement à gauche puis la correction brutale à droite et la perte de contrôle qui s’ensuit.
Pour l’année 2018, le Bureau enquête accident (BEA) rappelle que le décollage et la montée initiale constituent la phase de vol la plus exposée au risque d’instabilité, de collision avec des obstacles et de perte de contrôle.
Cet accident dramatique nous rappelle que la checklist avant tout décollage, n’est pas une vue de l’esprit, mais bien un outil salutaire quel que soit le vol envisagé.
Trop souvent cette liste de vérification est négligée, par routine, par habitude alors qu’elle représente le premier rempart contre les imprévus, les omissions et permet de hisser sans équivoque le niveau de sécurité.
Restons-en convaincus.
Laurent Kerbrat
Analyste sécurité des vols
Un ULM bien centré, c’est vital pour votre sécurité !
L’équilibre est une notion majeure qui se décline dans bien des domaines. Ainsi, on parle d’une personne en disant qu’elle est équilibrée (ou pas...), il en est de même pour un accord d’entreprise, une décision, un budget, etc. En aéronautique cette notion d’équilibre est extrêmement concrète et est rattachée à la capacité d’un aéronef à bien voler, à manœuvrer correctement et à respecter son domaine de vol en toutes circonstances.
La normalisation de la déviance
La déviance caractérise le fait de s’écarter de ce qu’il faudrait faire : par exemple ne plus exécuter systématiquement et rigoureusement une prévol exhaustive, des actions vitales complètes, ou d’autres procédures qui concourent à notre sécurité.
La sécurité en chiffres
Depuis le début de cette année, nous n’avons eu aucun accident mortel, grave, ou ayant occasionné des blessés légers à enregistrer. Le dernier accident mortel remonte à octobre 2018, il y a donc trois mois d’affilée qu’aucun décès n’a été constaté en ULM, ce qui est extrêmement encourageant et exceptionnel.
Et si on faisait un REV ? > video mode d'emploi
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