Espace Licencié

Espace Dirigeant

Fiche détaillée d'un retour d'expérience (REX)

 

Contexte et informations techniques

17/02/2017
Technique
Favorable
Instructeur
non renseigné
  • Parachute
  • Radio
  • Transpondeur
  • de l'instruction
  • autre (précisez ci-dessous)
Perfectionnement au pilotage
en croisière
  • Evénement relatif à l'entretien de l'aéronef

Circonstances et récit

  • Perte de contrôle en vol
  • Autre (précicez ci-dessous)
Perte de connaissance
Non

Le pot d'échappement défectueux est remplacé par un pot neuf le 15 février 2017. Le remplacement fait suite à de nombreux problèmes et arrêts consécutifs malgré quelques réparations intermédiaires du pot, depuis début décembre 2016.

L'action de maintenance a été réalisée le mercredi 15 février après-midi par des bénévoles de l'aéroclub. J'étais présent à la fin de cette opération et j'ai demandé qu'un essai au sol soit réalisé avant remise en place du capot. Cet essai a été réalisé par le responsable de l'entretien, et comme aucune anomalie n'a été relevée, la capot a été remonté.
J'ai volé 18 minutes le soir même en instruction, juste avant la nuit aéronautique, tout semblait fonctionner.

Le lendemain matin à la première heure, le jeudi 16 février, j'ai revolé avec un autre élève : il ne faisait pas très beau et nous avons effectué une visite pré-vol complète en attendant que le plafond se lève. RAS. Nous avons ensuite effectué un vol de 20 min en basse hauteur, et toujours rien à signaler.
Le même jour un élève d'un autre instructeur, a également effectué un vol en double et un vol solo. Avant son vol, je l'ai vu réaliser une visite complète avec décapotage.

Le lendemain, le vendredi 17 février, j'effectue un vol de formation avec une élève, elle me demande si elle doit décapoter, je lui dis que non (le Nynja l'avait été lors du vol précédent par un élève et je l'avais regardé faire). Nous partons donc en vol après une visite pré-vol sans décapotage.
En vent traversier après décollage, mon élève me dit qu'une odeur lui paraît suspecte et l'inquiète, je lui demande ce qu'elle décide de faire. Elle me dit « je me repose ». Je lui dis que selon moi il s'agit d'odeur de graisse venant du remontage du pot d'échappement, je n'étais à ce moment pas incommodé par cette odeur. De plus, j'avais également refusé de partir en vol avec elle le 15 février au matin, pour une odeur de gaz d'échappement, elle avait alors annulé son vol. Elle avait prévenu un bénévole chargé des réparations qui lui avait été répondu qu'elle avait bien fait de ne pas voler mais que ce n'était certainement pas dangereux. Cette réflexion m'a-t-elle incité à continuer le vol ? Je ne voulais pas mettre en porte-à-faux les bénévoles ayant effectué les réparations.
Nous effectuons quelques virages à forte inclinaison, mon élève me fait à nouveau remarquer que l'odeur l'indispose de plus en plus ; nous faisons alors une PTS moteur coupé. Cette PTS a été effectuée un peu trop près de la piste et je décide de renouveler l'exercice. Lors de la remontée, j'ai été gêné par l'odeur qui commençait à me donner mal à la tête, mon élève me dit qu'elle commence à ne pas se sentir bien, nous étions arrivés à 2000ft. Nous coupons alors le moteur pour une PTS et nous nous posons.
Pendant la descente, j'ai eu envie d'ouvrir la porte car moi aussi je commençais à être gêné pour respirer.

Après l'atterrissage nous décapotons et inspectons les sorties d'échappement. Nous constatons :
- sortie arrière droite totalement desserrée,
- sortie arrière gauche non désaérée mais des traces de fumée.
Mon élève a prévenu les personnes responsables de l'entretien.

.

L’après-midi, je fais un nouveau vol d'instruction en pendulaire et je constate être fortement nauséeux et incapable de réfléchir correctement. Je demande alors à mon élève de se poser immédiatement et comme il est en fin de formation et que les conditions sont clémentes, je l'envoie survoler Saint-Omer en solo. Pendant ce temps-là, je prends des nouvelles de mon élève qui ressent les mêmes symptômes. Après une discussion avec le vice président et le responsable pédagogique de l'aéroclub, je décide de suivre le conseil du vice-président et e me rendre aux urgences.
Une légère intoxication a été constatée par le médecin, saturation en oxygène faible sans séquelles (ECG et bilan sanguin normal). J'ai pu sortir des urgences en fin d'après-midi et rassurer tout le monde


Enseignements à tirer :

Mes erreurs
1 - Je n'ai pas effectué de visite pré-vol complète avec dé-capotage , mais je ne suis pas certain que j'aurais vu le problème de serrage.
2 - Persuadé qu'il s'agissait d'une odeur de graisse, j'ai continué le vol au lieu de me poser après le décollage.

Les améliorations à apporter :
1 - Mise en place d'un détecteur de mono-oxyde de carbone dans le Nynja. Je l'ai personnellement demandé plusieurs fois mais sous prétexte que le Nynja n'est pas étanche aucune carte de détection n'a été installée.
2 - Un repère visuel sur les écrous permettrait de faire un vrai contrôle lors de la visite pré-vol. Sans repère je ne suis pas certain de repérer qu'un écrou se desserre ou est desserré.
3 - Le pot d'échappement a été changé totalement mais pas les écrous freins de fixation du pot
4 - Une check-list pour la visite pré-vol serait un plus.

 

Retour liste

 

rex

Déclarez votre propre expérience au REX. Consultez les fiches REX qui ont été validées et publiées.

Accéder »

basulm logo

Le répertoire interactif des bases ULM.

Accéder »

logo boutiQ

La Boutique en ligne de la Fédération Française d'ULM.

Accéder »

exam ulm

L'actualité Exam ULM

Accéder »

Nos partenaires

  • Ministère de la Transition écologique et de la cohésion des territoires
  • Direction Générale de l'Aviation Civile
  • Ministère des Sports et des Jeux Olympiques et Paralympiques
  • Agence Nationale du Sport
  • Conseil National des Fédérations Aéronautiques et Sportives
  • Fédération Aéronautique Internationale
  • Aéro-Club de France
  • Comité National Olympique et Sportif Français
  • European Microlight Federation
  • France Air Expo
  • Aéro Friedrichshafen
  • Mondial ULM de Blois
  • Musée de l'Air et de l'Espace
  • Total
  • Air Courtage
  • Air Création
  • Humbert Aviation
  • Vol Moteur
  • Europ Réception - Varet Traiteur
  • Raimondi
  • Ferrari e Cigarini